address2arrow-email-sendarrow-rightbtn-right-arrowbubbleclosecomment-arrow-answerenvelopeeyefriendshamburgerheartHeart copy 26heart-emptyhomehumanlikelk-bubblelk-eyeHeart copy 26lk-pencilloginnav-editnav-eyenav-newsnav-starnav-userloginnext-arrow-rightpagination-lastpagination-nextShape 19 copysearchstarstar-fulluserBriefcaseCard
1 Октября, 2018

Молекулярная диагностика-2018. День первый: пленарное заседание, пресс-брифинг

Достижения молекулярной диагностики, диагностика и лечение наследственных заболеваний, молекулярная диагностика в Беларуси, методы молекулярной диагностики в детской онкологии, стратегия сдерживания резистентности к антимикробным препаратам, перспективы персонализированной медицины, микрофлюидные биочипы в диагностике.
Отчет о секциях первого дня
Отчет о секциях второго дня

Художник: Саша Кук.

Художник: Саша Кук.

Елена Клещенко, Алексей Торгашев

Конференция состоялось 27–28 октября в «Президент-отеле» в Минске. Форум собрал 640 делегатов, доклады сделали представители 15 стран. На форуме прошли 12 секций и 7 сателлитных симпозиумов, а в сборник материалов вошло 500 тезисов.

Пленарное заседание. Молекулярная диагностика: настоящее и будущее

Участников приветствовали руководитель Роспотребнадзора, главный санитарный врач РФ Анна Попова, посол РФ в Республике Беларусь Михаил Бабич, вице-премьер Республики Беларусь Михаил Русый и министр здравоохранения Республики Беларусь Валерий Малашко.

После приветственных слов официальных лиц начались доклады.

Герман Шипулин (ЦНИИЭ Роспотребнадзора, Москва) рассказал о достижениях молекулярной диагностики в современном мире. Он подчеркнул, что вклад инфекционных заболеваний в структуру смертности часто недооценивают, так же, как и связь инфекций с распространенными соматическими заболеваниями. Сегодня в мире 40 млн. человек инфицированы ВИЧ, не менее 10 млн. — туберкулезной палочкой, 390 млн. — вирусными гепатитами, гриппом и ОРВИ болеют 20–30% популяции каждый сезон. Противостоять этим угрозам поможет в том числе молекулярная диагностика: она делает возможными мониторинг и предсказание in silico развития эпидемий, способствует созданию вакцин и лекарств, оценке эффективности лечения.

Докладчик перечислил основные тренды современной молекулярной диагностики, в том числе применение ПЦР в реальном времени, высокую мультиплексность, создание закрытых платформ, полную автоматизацию и произвольный доступ. По этому пути идут лидеры современного рынка — Cepheid, bioMérieux, Qiagen и другие.

В РФ сейчас свыше 5000 лабораторий молекулярной диагностики. Установлены около 500 приборов для секвенирования по Сэнгеру и около 200 — для NGS. Вопрос с реагентами практически решен благодаря производству в ЦНИИЭ, компаниям «ДНК-технология», «Вектор-Бест». Производство ЦНИИЭ лидирует на российском рынке и по объему (548 тысяч наборов в 2017 году), и по ассортименту (около 1000 наборов). По выявлению ВИЧ, туберкулеза, скринингу донорской крови Россия отстает от зарубежных стран, так же как и по производству приборов; отечественные реагенты адаптированы к приборам западных фирм; тем не менее докладчик отметил, что первый отечественный капиллярный секвенатор «Нанофор-05» от компании «Синтол» закуплен ЦНИИЭ и успешно работает. Отсутствуют тесты point of care (у постели больного).

Далее Шипулин рассказал о перспективных путях развития молекулярной диагностики. Изотермическая амплификация (LAMP) не требует температурного цикла, в отличие от традиционной ПЦР, и отличается высокой скоростью, поэтому на ее основе удобно создавать тесты point of care. Иммуночипы позволят исследовать протеом в существенно больших объемах, чем до сих пор. Новые подходы в диагностике инфекционных болезней — исследование транскриптома, одновременное выявление различных этиологических агентов — стали возможными благодаря технологиям NGS. На этом рынке лидирует прежде всего компания Illumina — ее новый прибор NovaSeq дает выход в 6 терабаз менее чем за два дня. Преимущество приборов Thermo Fisher Scientific — быстрота получения данных. Набирает популярность продукция Oxford Nanopore — приборы для секвенирования третьего поколения, высокомобильные и определяющие последовательности одиночных молекул нуклеиновых кислот. Китайская компания BGI недавно на российском рынке, но уже зарекомендовала себя серьезным игроком: эффективность ее устройств сравнима с продукцией других производителей, а цена на 30% меньше. Технологиями одномолекулярного секвенирования занимается российская компания «ГАММА-ДНК» в Сколково, создание NGS-секвенатора планирует и «Синтол».

(Подробное интервью с Германом Шипулиным читайте на нашем сайте.)

Член-корреспондент РАН Сергей Куцев (Медико-генетический научный центр РАН, Москва) говорил о современных аспектах диагностики и лечения наследственных заболеваний. Докладчик привел статистику: 5% новорожденных имеют наследственные или врожденные заболевания, 80% из них манифестируют в детском возрасте и являются причиной 40% случаев ранней детской смертности. Диагностика же пока проводится по классической схеме, то есть симптомы заболевания выявляются на приеме у врача. Оптимальная современная схема выглядит иначе: скрининг (пренатальный, неонатальный) — подтверждающий тест при подозрении на заболевание — назначение терапии.

«Основное преимущество скрининга в том, что мы выявляем заболевание на доклинической стадии», — сказал Куцев. Он привел данные сравнительного исследования двух групп пациентов: у 178 пациентов наследственные заболевания были выявлены при скрининге, а у 142 — клинически. Тяжелые исходы у пациентов, выявленных в результате неонатального скрининга, наблюдались всего в 2% случаев, а у второй группы такие исходы составили 42%.

Докладчик выделил метод тандемной масс-спектрометрии как «почти идеальный тест». Анализ одного образца показывает уровни множества метаболитов и выявляет десятки заболеваний, для которых либо уже разработана заместительная терапии, либо определена диета.

Скрининг молекулярно-генетическими методами, NGS, также имеет свои области применения. Один из примеров, приведенных Куцевым, — миопатия Помпе: «Мы создали панель, чтобы выявлять такую миопатию»,— сообщил он. По результатам теста можно назначать терапию.

Преимущества скрининга огромны, поскольку многие генетические заболевания встречаются довольно редко и сложны для выявления практикующим врачом, заключил докладчик.

Член-корреспондент НАНБ, академик РАМТН Леонид Титов (Республиканский НПЦ эпидемиологии и микробиологии, Минск) отметил, что распространение молекулярно-генетических методов диагностики в Беларуси сдерживается нехваткой финансирования при высокой стоимости реагентов и недостаточным количеством специалистов, особенно по биоинформатике. Двадцать пять из 75 белорусских научных и медицинских учреждений на вопрос, используют ли они методы молекулярной диагностики, дали положительный ответ; больше половины из них находится в столице. Применяется молекулярная диагностика для выявления и исследования инфекционных заболеваний, генетических заболеваний, предрасположенности к прерыванию беременности, а также в спортивной медицине. Потенциальную емкость рынка реагентов можно оценить в 10–20 млн. долларов. В настоящее время 50% закупаемых реагентов произведено в РФ, 30% — в Европе и США, остальные — в Беларуси. В республике производятся тест-системы для ВИЧ, респираторных инфекций, инфекций ЖКТ и нервной системы, реактивы для выделения нуклеиновых кислот. Молекулярная диагностика применяется для подтверждения инфекции менингококком, пневмококком, H.influenza. Создана эффективная система мониторинга резистентности к антибиотикам. Белорусские исследователи приняли участие в глобальном проекте по секвенированию Str. pneumoniae. Есть ряд государственных и ведомственных программ, в рамках которых ведется разработка диагностических систем. Леонид Титов также обратил внимание российских и белорусских слушателей на программы Союзного государства «ДНК-идентификация» и «Антибиотикорезистентность».

Член-корреспондент НАНБ Ольга Алейникова (ГУ РНПЦ детской онкологии, гематологии и иммунологии Минздрава РБ, Минск) сделала сообщение о молекулярной диагностике в детской онкологии. «Я представитель клиники, занимающейся проблемами детской онкологии», — сказала она, посвятив свой доклад применению молекулярной диагностики и персонализированной медицины.

Сегодня классификация многих онкозаболеваний основана на молекулярных маркерах, сообщила докладчица. Практически нет ни одной лейкемии, где в патогенезе не лежала бы та или иная молекулярная поломка. Помимо всем известной «филадельфийской хромосомы» обнаружено около 150 маркеров лимфобластного лейкоза и острого миелоидного лейкоза. Если 30 лет назад диагноз ставился по морфологии клеток, то современный подход включает молекулярно-генетические методы (ПЦР, NGS).

«Это надо, чтобы определить прогноз», — сказала докладчица. — Есть благоприятные генетические поломки, при которых мы вылечиваем 80% детей, а есть неблагоприятные, и там благополучных исходов меньше 30%. Первым назначают химиотерапию, вторым — трансплантацию костного мозга».

Тридцать лет назад лимфобластный лейкоз был фатальным заболеванием. Сейчас есть типы генетических нарушений, которые излечиваются таргетными препаратами. Опухоли головного мозга идут на втором месте по частоте среди онкозаболеваний. Докладчица привела примеры различного прогноза: от полностью плохого в случае некоторых поломок, до очень благоприятного. Здесь, сообщила Алейникова, также есть таргетная терапия. В качестве примера она привела пилоцитарную астроцитому и медуллобластому, при которой врачи теряют около 40% детей, однако и в этом случае всех пациентов можно разделить на 4 группы прогноза.

Алейникова рассказала также об опыте исследования маркеров ангиогенеза при саркоме Юинга: «Мы этим пациентам стали давать таргетный препарат бевацизумаб вместе с химиотерапией».

В рамках работ по таргетной терапии идут клинические испытания вакцины против фолликулярной лимфомы. Также ведется работа по клеточной терапии с применением CAR-T- и NK-клеток. «Мы уже работаем с этим и приступаем к клинической апробации», — сообщила докладчица.

Выступление члена-корреспондента РАН Романа Козлова (Смоленский государственный медицинский университет МЗ РФ) было посвящено национальной стратегии сдерживания резистентности к антимикробным препаратам. Он напомнил, что в докладе, подготовленном в 2014–2016 гг. по заказу правительства Великобритании командой ведущих экспертов под руководством экономиста Джима О'Нила, прогнозировались ужасающие финансовые и человеческие потери из-за резистентности: если ситуация не изменится, то к 2050 году 10 млн. человек ежегодно будет умирать от инфекционных заболеваний, фактически мы вернемся в доантибиотиковую эру. В 2016 году проблема антибиотикорезистентности обсуждалась на специальной сессии Генеральной ассамблеи ООН. В сентябре 2017 года было опубликовано распоряжение правительства РФ по предупреждению и ограничению распространения антимикробной резистентности. «То, что обсуждали в профессиональной среде, стало предметом обсуждения на государственном уровне, а без государственной поддержки эту проблему решить невозможно», — сказал Роман Козлов.

Новых препаратов немного, отношение к ним должно быть бережным. Крайне важна оптимизация использования давно применяемых в клинике антибиотиков. Особая проблема в России — вакцинация, с учетом активности антивакцинального лобби, отметил докладчик. Альтернативы антибиотикам нет и никогда не будет, сказал он далее, это должен понимать каждый. Необходимо информировать население о проблеме, о том, почему нельзя бездумно применять антимикробные препараты: «Помните, беря в руки антибиотик, что это невосстановимый ресурс человечества». Современность предъявляет новые требования к микробиологическим лабораториям; нужны актуальные профессиональные стандарты для специалистов, ответственных за применение противомикробных средств. Также необходимо совершенствовать методы контроля распространения инфекций, в том числе методы молекулярной диагностики.

О современных перспективах персонализированной медицины рассказал член-корреспондент РАН Дмитрий Сычев (РМАНПО Минздрава России, Москва). В начале доклада он процитировал основоположника клинической фармакологии Б.Е. Вотчала: «Все назначается три раза в день, кроме слабительных и снотворных». То, что назначения — и выбор препарата из ряда рекомендуемых, и дозировка — должны учитывать индивидуальные различия пациентов, врачам было очевидно достаточно давно, но только теперь это стало реальным. Прецизионная медицина, или медицина 3П (превентивная, профилактическая, персонализированная), предполагает использование современных методов молекулярного анализа для индивидуализации лечения. Докладчик отметил, что подход «ген-кандидат» уходит в историю, его сменяет полногеномный ассоциативный анализ (GWAS). Рабочим инструментом врача становятся алгоритмы персонализации. Появляется возможность учитывать частоты медицински значимых полиморфизмов в различных этнических группах; например, есть SNP, связанный с острым коронарным синдромом, который у якутов встречается в два раза чаще, чем у русских. Сычев подчеркнул, что на современном этапе необходима новая профессиональная компетенция: врач-транслятор, посредник между лабораторией фармакогенетики и лечащим врачом.

Цзин Чэн, профессор Медицинской школы университета Цинхуа, директор Национального инженерно-исследовательского центра технологий биочипов (Пекин), рассказал о применении биочипов в молекулярной диагностике.

Докладчик рассказал о производстве различных диагностических микрофлюидных чипов. В том числе он остановился на микрочипах, диагностирующих наследственную потерю слуха различной этиологии: «В первом варианте чип выявлял пять мутаций, ведущих к потере слуха, чип следующего поколения — еще шесть», — сообщил Цзин Чэн. Заболевание имеет этнические особенности, и третий тип чипа был разработан для европеоидов.

В целом, центр проделал большую работу в области пренатальной диагностики: исследовано почти 1,5 млн. эмбрионов и обнаружено более 10 тыс. наследственных заболеваний.

Разработаны чипы для пациентов, принимающих антитромбовые препараты, для персонализированного выбора антикоагулянта. Применяются чипы для выявления антибиотикорезистентных штаммов туберкулеза в пробах от пациентов. Так, разработан микрофлюидный чип с покрытием 8 препаратов, 7 генов и 20 мутаций.

Анализ на чипе для выявления патогенов, вызывающих респираторные инфекции, занимает 2,5 часа, что в 100–200 раз быстрее традиционного бактериологического метода. Докладчик привел в пример клинический случай, когда у пациента с тяжелой пневмонией определили возбудителя легионеллу, после чего стало возможным назначить лечение.

Чип для выявления вирусных возбудителей инфекций дыхательных путей определяет 22 вируса, а для инфекций, переносимых комарами, — 10 вирусов, включая вирусы лихорадок Зика и денге.

В заключение доклада Цзин Чэн рассказал о наборе для генотипирования и секвенирования, а также о полностью интегрированной микрофлюидной системе биохимического анализа крови.

Пресс-брифинг

Герман Шипулин (ЦНИИЭ Роспотребнадзора, Москва) напомнил, что в постгеномную эру молекулярная диагностика стала бурно развивающейся областью. Россия, как и многие другие республики бывшего СССР, пережила тяжелый период, но с начала 2000-х ситуация улучшилась: «Благодаря энтузиастам, к которым я нескромно отношу и себя, молекулярная диагностика в России состоялась». Успешно работают три производителя реагентов для молекулярной диагностики; некоммерческое производство в ЦНИИЭ — самое большое, оно обслуживает 50% рынка РФ и СНГ. По целому ряду направлений, таким как урогенитальные инфекции, вирусные гепатиты, российским производителям тест-систем удалось потеснить зарубежных конкурентов. Однако они существенно опередили нас в приборостроении, поскольку многие российские предприятия, производящие высокотехнологичную электронику, просто прекратили существование. Сейчас в Российской Федерации есть два больших проекта по созданию отечественных NGS-секвенаторов «У меня очень большой оптимизм по поводу молекулярной диагностики в России, и даже по вопросу приборостроения», — сказал Герман Шипулин.

Перспективы молекулярной диагностики в Белоруссии Леонид Титов (Республиканский НПЦ эпидемиологии и микробиологии, Минск) также оценил как обнадеживающие. По его мнению, в последние десять лет многое изменилось к лучшему. Медицинские учреждения начали использовать молекулярные методы, прежде всего ПЦР в реальном времени. Минсельхозпром применяет их для контроля качества продуктов; общая проблема у сельского хозяйства и медицины — резистентность микроорганизмов к антибиотикам. В этом вопросе пора переходить от постановки задач к конкретным решениям, и такой переход уже происходит.

О проблемах биобезопасности рассказала Тамара Амвросьева (Республиканский НПЦ эпидемиологии и микробиологии, Минск). Биологическая безопасность — важная составляющая концепции национальной безопасности, и ее обеспечение невозможно без молекулярной диагностики. Следует иметь в виду как естественные угрозы — инфекционные заболевания, так и антропогенные — биопреступления, биотерроризм, непреднамеренное создание опасных биообъектов. Нельзя исключать из рассмотрения и биологическое оружие: биолаборатории Пентагона третьего и четвертого уровня защиты находятся в 25 государствах мира, в том числе в странах бывшего СССР. Возможно появление новых эпидемий, например, активация вируса обезьяньей оспы, для которого уже зарегистрированы случаи передачи от человека к человеку. Так или иначе, победа над опасными инфекционными заболеваниями — дело неблизкого будущего. Специалисты ВОЗ прогнозируют появление «болезни Х» — пандемии, которая унесет миллионы жизней; пока нельзя сказать, что это будет за болезнь, но вероятность ее появления оценивается как весьма высокая. Чтобы человечество смогло противостоять ей, необходимо работать на опережение, а для этого нужны передовые методы диагностики.

Олег Гусев (RIKEN – Kazan Federal University Translational Genomics Unit, RIKEN, Япония) обрисовал возможности современных технологий NGS: «Вы можете выбирать, поехать отдохнуть в Турцию или сделать свой генетический паспорт». Эти технологии преобразуют медицину, так, в онкологии молекулярный профиль идет на смену морфологической диагностике. В качестве примера Олег Гусев упомянул базу мутаций, ответственных за развитие наследственных онкопатологий, которую они с коллегами создали всего за два года. Он рассказал о международном консорциуме MUSCLE-FANTOM, в котором работают специалисты из японского института RIKEN и Казанского федерального университета. Цель консорциума — создание атласа активности промоторов и энхансеров транскрипции РНК в мышцах человека и животных, определение их роли в норме и патологии. Полученные результаты найдут применение не только в медицинской, но и в спортивной генетике.

Академик РАН Нина Зайцева (ФНЦ медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения, Пермь) говорила о важнейшем аспекте безопасности питания — о тех рисках, которые создает бесконтрольное применение антибиотиков в пищевой промышленности, способствуя появлению лекарственной устойчивости. По данным ВОЗ, в странах Евросоюза свыше 25 тысяч человек ежегодно умирают от инфекций, вызванных антибиотикорезистентными микроорганизмами. Антибиотики широко используются в сельском хозяйстве, животноводстве, аквакультуре. Их применение при транспортировке, предотвращающее порчу продукции, не нормируется. Следствие — рост устойчивости к критически важным антибиотикам — бисептолу, гентамицину, тетрациклину, развитие аллергических заболеваний. Различные страны придерживаются разной политики в отношении антибиотиков. В странах Евросоюза их применение сокращено, как только возможно, например, Швеция и Дания полностью отказались от антибиотиков в птицеводстве. В США их использование признано необходимым, в Китае оно будет продолжено как минимум до полного обеспечения населения мясом и мясопродуктами. В Российской Федерации антибиотики применяются для лечения животных, но есть также кормовые антибиотики для скота, свиней и птиц. Допустимые остаточные количества антибиотиков в продукте предписывают технические регламенты Таможенного союза о безопасности пищевой продукции; для многих антибиотиков установлено нулевое содержание.

443
0
Лидеры мнений
Лидеры отрасли
  • FUTURE
    13
САМЫЕ ОБСУЖДАЕМЫЕ ТЕМЫ ФОРУМА
Поиск материалов по тегам