address2arrow-email-sendarrow-rightbtn-right-arrowbubbleclosecomment-arrow-answerenvelopeeyefriendshamburgerheartHeart copy 26heart-emptyhomehumanlikelk-bubblelk-eyeHeart copy 26lk-pencilloginnav-editnav-eyenav-newsnav-starnav-userloginnext-arrow-rightpagination-lastpagination-nextShape 19 copysearchstarstar-fulluserBriefcaseCard
26 Марта, 2018

FDA одобрило тест 23andMe на три мутации в генах BRCA1 и BRCA2

Тесты DTС (direct-to-consumer) вызывают много споров. В начале марта 2018 года на этом поле произошло важное событие: тесты 23andMe на мутации, связанные с предрасположенностью к раку, получили одобрение Администрации США по контролю за продуктами и лекарствами (FDA). Специалисты высказывают опасения по поводу этого решения.

Фото: Dreamstime

Фото: Dreamstime

Подготовила Елена Клещенко

Мазок со щеки пациент берет у себя сам в домашних условиях, отправляет по почте и ждет результатов. Речь идет о трех мутациях в генах BRCA1 и BRCA2 (BRCA1 185delAG, BRCA1 5382insC и BRCA2 6174delT), которые являются серьезными факторами риска. Эти мутации чаще встречаются у евреев ашкенази: среди них около 2% женщин имеют три наследственные мутации BRCA1/BRCA2, в других этнических группах — у 0,1% или менее. Однако у всех людей, независимо от этнической принадлежности, могут быть другие опасные мутации, в этих же генах или в других. Известно более 1000 мутаций BRCA, повышающих риски рака молочной железы и яичников, а также десятки других генов, связанных с раком. Кроме того, большинство случаев рака связано с негенетическими факторами риска, такими как ожирение, курение и использование гормонов. Иными словами, отрицательный результат DTC-теста от 23andMe не гарантирует, что у человека нет предрасположенности к развитию рака, но, к сожалению, может быть понят именно так.

«Тест предоставляет информацию некоторым людям, у которых может быть повышенный риск рака молочной железы, яичника или простаты и которые в ином случае могли бы не пройти генетический скрининг; это шаг вперед в доступности генетических тестов DTC. Но тут требуется осторожность во многих вопросах, — сказал Дональд Сен-Пьер, исполняющий обязанности директора Управления диагностики in vitro и радиологии в Центре FDA по приборам и радиологии. — Хотя обнаружение мутации BRCA в этом тесте указывает на повышенный риск, только небольшой процент американцев несет одну из этих трех мутаций, а большинство мутаций BRCA, которые увеличивают риск, не обнаруживаются в этом тесте. Его не следует использовать в качестве замены визита к врачу для скрининга на рак или консультирования по генетическим факторам и факторам образа жизни, которые могут увеличить или уменьшить риск».

Также FDA отметило, что ни потребители, ни работники здравоохранения не должны использовать результаты теста 23andMe для принятия решений о лечении, включая антигормональную терапию и профилактическое удаление молочных желез или яичников: для этого необходимо подтверждающее тестирование и консультация специалиста по медицинской генетике.

Перед выдачей разрешения FDA проанализировало данные, представленные компанией 23andMe, и сделало вывод, что идентификация данных мутаций в образцах слюны происходит корректно. Агентство также опубликовало свои ожидания относительно точности, воспроизводимости, клинической эффективности и маркировки теста.

У разрешения была долгая предыстория. В конце 2013 года 23andMe по решению FDA прекратила продавать результаты тестирования, связанные со здоровьем (кроме таких тестов, 23andMe проводит генеалогические исследования). Из-за этого клиенты, которые оплатили наборы для тестирования после 22 ноября 2013 года, не получили доступ к медицинским результатам тестирования — только к информации по их родословным и к сырым результатам без интерпретации. (Естественно, у них была возможность получить деньги назад.) В частности, 23andMe обнаружила одну из трех конкретных мутаций в BRCA1 и BRCA2 почти у 3000 своих клиентов, но не сообщила им об этом. Теперь эти люди могут решить, хотят ли они получить эту информацию.

Профессиональное сообщество отнеслось к этой новости настороженно. «Мы не испуганы, — сказала Лиза Шлагер, вице-президент по общественным делам FORCE — организации, которая помогает лицам с наследственными онкологическими заболеваниями. — Мы обеспокоены путаницей и непониманием, действительно ли у человека негативный результат [по мутаций BRCA, если такой результат дал тест 23andMe] (…) Мы имеем в виду, что если вы собираетесь пройти тестирование по BRCA, и у вас нет известной мутации в семье, то рациональным выбором будет более широкое тестирование».

23andMe тем временем напомнила, что ее тест на варианты BRCA1/2 — первый DTC тест на риск рака, получивший одобрение FDA. (Именно DTC — на рынке имеются и другие тесты, которые могут выявлять мутации BRCA, например те, что производит Myriad Inc, назначаются врачом.) Генеральный директор Энн Воджицки (Anne Wojcicki) написала в блоге компании, что это разрешение позволит вовремя узнать свой статус тем людям, которые не знали о своих еврейских корнях и у которых не было семейной истории рака — то есть тем, кто не планировал проходить скрининг.

Воджицки упомянула известного медицинского генетика Мэри-Клэр Кинг, в свое время обнаружившую связь между геном BRCA1 и семейными случаями РМЖ, — она же показала, что примерно у каждого второго индивида с мутациями в генах BRCA1/2 нет семейной истории рака. Поэтому сама Мэри-Клэр Кинг выступает за скрининг на мутации BRCA1/2 для всех женщин старше 30 лет. Однако она не считает, что тест от 23andMe поможет достичь этой цели в США. Врачи и генетические консультанты обычно рекомендуют тестирование на наследственный риск рака в лабораториях, которые используют NGS для анализа десятков генов, BRCA1/2 в том числе. Например, Myriad Genetics, которая в настоящее время выполнила тесты на мутации BRCA1/2 для самого большого числа женщин, предлагает панель с 28 генами, которая определяет риск восьми наследственных видов рака.

Группа самой Кинг в Вашингтонском университете разработала панельный тест под названием BROCA, Кинг также является советником Color и Veritas Genetics, фирм с амбициозными планами использовать NGS для секвенирования опасных генов по цене, сравнимой с услугами 23andMe. По мнению руководителя Veritas Мирзы Сифрика, теперь это уже реально. Кроме того, на такие тесты пациента направляет врач, когда это действительно необходимо.

«Я больше не хочу видеть, как женщины умирают от рака яичников и молочной железы, — говорит Кинг. — [Тест от 23dMe] увеличит вероятность этого, а не уменьшит».

Кэти Хиббс, главный сотрудник 23andMe по юридическим и нормативным вопросам, сказала, что 23andMe также обеспокоен возможностью нанесения вреда пациенту и будет следовать рекомендациям FDA для смягчения этих рисков: проводить образовательные программы среди населения, врачей и общественных организаций, защищающих интересы пациентов, чтобы исключить неправильное понимание результатов тестов.

До того, как в 2013 году компания получила предупреждающее письмо от FDA, говорит Хиббс, сотни тысяч их американских клиентов успели узнать свой статус по этим трем мутациям в BRCA. «У FDA всегда существовала база данных, в которой были собраны сообщения людей о нанесенном им вреде, — сказал Хиббс. — Там просто нет сообщений о таких инцидентах, когда кто-то неправильно интерпретировал отрицательный результат и по этой причине не стал делать того, что мы рекомендуем, — обычный скрининг». Хиббс язвительно спрашивает, существует ли этот гипотетический пострадавший от тестирования индивид, о котором все говорят, и точно ли он клиент 23andMe.

Тем не менее организации по защите прав пациентов, такие как FORCE, видят реальные риски для пациентов, которые могут неправильно понять результаты теста. Существуют многочисленные группы в соцсетях для людей, у которых обнаружены мутации предрасположенности к раку, и там, как отмечает Шлагер, почти каждый день появляются сообщения от людей, которые прошли тестирование через 23andMe, проанализировали свои сырые данные в сторонней компании, например Promethease, и выяснили, что они имеют однонуклеотидные полиморфизмы (SNP) в BRCA. Хотя Promethease направляет клиентов к врачам и генетическим консультантам, некоторые на консультацию не идут, а сразу планируют мастэктомию.

Среди генетических консультантов недавно провели опрос об их опыте общения с клиентами, желающими обсудить результаты DTC-тестов, в том числе от 23andMe, проанализированные в других компаниях. Консультанты отмечают, что бывает трудно переубедить напуганных людей. Одна пациентка так и не поняла разницу между полиморфизмом в гене и известной патогенной мутацией в BRCA1 и продолжает считать себя в группе риска, другие готовятся к удалению яичников и молочных желез, хотя их результат не подразумевает таких показаний. (Translational Behavioral Medicine, Volume 8, Issue 1, 29 January 2018, Pages 105–112, DOI:  10.1093/tbm/ibx009).

Таким пациентам врачи обычно назначают подтверждение тестирования через клиническую генетическую лабораторию. Ambry Genetics сообщает, что среди 49 образцов пациентов с мутациями, ранее выявленными в тестах DTC, секвенирование по Сэнгеру или NGS дали подтверждение лишь в 60% случаев.

«С этим тестом и с другими, такими как [тестирование APOE] для пациентов с болезнью Альцгеймера, если бы я был 23andMe, я бы предоставлял генетическую консультацию», - сказал Альберто Гутьеррес, который ранее возглавлял Управление диагностики in vitro и радиологиии FDA; именно он подписал предупреждающее письмо 2013 года, адресованное 23andMe. В настоящее время Гутьеррес — эксперт-консультант в консалтинговой фирме NDA Partners.

23andMe, со своей стороны, обещает предоставлять клиентам информацию о пользе генетического консультирования и о том, как обратиться к консультанту. Но предоставлять пациентам услугу консультирования за те же 199 долларов компания не обязуется.

Мэри-Клэр Кинг комментирует решение FDA достаточно жестко. «Я не понимаю, почему FDA разрешил [тест 23andMe], зная, что он неадекватен, и само выпустило уведомление о том, что он неадекватен. Я лишь простой генетик, преподающий в Вашингтонском университете. Что я знаю? Но это похоже на отсутствие связи, не так ли?»

Мирза Сифрик (Veritas) не ожидает, что успех 23andMe чем-то поможет лабораториям, которые используют NGS, обнаружить тысячи вариантов в BRCA1/2 и других связанных с раком генах: «Это не шаг вперед ни для чего другого, кроме других подходов, основанных на SNP».

Хотя подробности исследований теста BRCA еще не опубликованы FDA, Хиббс отметила, что в апреле 2017 года 23andMe провела аналогичные исследования, чтобы получить разрешение для других медицинских тестов. Около 700 человек приняли участие в семи исследованиях: в пяти из них проверяли, насколько хорошо люди понимают результаты тестов по тромбофилии, в одном — по генетически обусловленному дефициту антитрипсина альфа-1, и еще в одном — по дефициту глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (G6PD). 

Участники должны были отвечать на вопросы о целях и ограничениях теста, о значимости этнической принадлежности и роли негенетических факторов риска. Уровень понимания варьировал от 73,3 до 100%, совокупный показатель превысил более 90%. Хуже всего отвечали про дефицит G6PD (73,3%), 23andMe подготовил для этого теста более подробное объяснение. Надо отметить, что из исследования исключали людей, которых, по мнению организаторов эксперимента, невнимательно читали, однако в реальном мире следить за этим будет некому.

Одно из преимуществ процедуры получения разрешения в FDA состоит в том, что агентство публикует свои результаты исследования продукта, таким образом в открытом доступе появляется информация о его сильных сторонах и ограничениях. Для многих генетических тестов, которые продаются в настоящее время, подобной информации нет, потому что их делают в сертифицированных CLIA лабораториях без одобрения или разрешения FDA (Clinical Laboratory Improvement Amendments — поправки к улучшению клинических лабораторий — федеральные нормативные стандарты США, согласно которым выдаются разрешения лабораториям, работающим с любыми образцами, полученными от человека).

В конечном счете, этот двойной регуляторный путь для генетических тестов — через CLIA и через FDA — несколько ослабляет достижение 23andMe. FDA разрешило тест 23andMe, но настояло на подтверждающем тестировании перед принятием серьезных решений. А оно, скорее всего, будет выполнено с помощью тестов, которые производятся в лабораториях, сертифицированных CLIA, но не имеющих разрешения FDA.

Несколько лет назад FDA пыталось привести все лабораторные тесты (LDT) в рамки одной нормативной базы, отмечая, что некоторые лаборатории делают необоснованные заявления, которые могут нанести вред пациентам. Однако представители лабораторий на это отвечали, что их тесты имеют важное преимущество: они могут быть быстро улучшены на основе последних научных достижений, а долгая процедура получения разрешения этого преимущества их лишила бы. Возможно, в дальнейшем больше лабораторий последуют примеру 23andme, но пока двойной регуляторный путь — это реальность, сказал Гутьеррес. Он признал, что на рынке существуют лаборатории, проводящие надежное генетическое тестирование, которое не имеет одобрения FDA.

Тесты от 23andme уже планируют использовать в масштабном проекте: три «опасные» мутации будут искать в геноме 4000 мужчин и женщин в четырех городах — Нью-Йорке, Лос-Анджелесе, Филадельфии и Бостоне, — у которых есть по крайней мере один дедушка или бабушка из евреев ашкенази. На этот проект под названием BRCA Eight Outreach (BFOR) выделил более 1 млн долларов от Sharon Levine Corzine Foundation. 

 

Источники

FDA Authorizes 23andMe DTC Test Report for Three BRCA Mutations

Oncology Community Sees Potential for Patient Harm in FDA OK of 23andMe BRCA Test

BRCA Screening Study Uses Consumer Initiated Model to Enroll Thousands in Ashkenazi Jewish Community

Документ FDA, в котором перечисляются риски и предупреждения

86
0
Лидеры мнений
Лидеры отрасли
  • FUTURE
    13
САМЫЕ ОБСУЖДАЕМЫЕ ТЕМЫ ФОРУМА
Поиск материалов по тегам